1. Často hledám brýle, zápisník, klíče, peněženku a podobné předměty.
2. Někdy se musím vrátit do obchodu, do restaurace, do práce nebo i domů pro deštník, tašku či šálu.
3. Často zapomínám hodit dopis do schránky, poslat e-mail, zajít na poštu, vyřídit telefonický hovor.
4. Na začátku roku často píšu starý letopočet.
5. Pokud volám na informace a žádám nějaké telefonní číslo, musím si je okamžitě zapsat. Jinak bych si je nezapamatoval(a).
6. Nepamatuji si své rodné číslo a číslo svého účtu.
7. Občas zapomínám číslo svého telefonu.
8. Už se mi podařilo zapomenout, kde parkuji.
9. Zapomínám, že mám hrnec na rozpáleném sporáku nebo jídlo v troubě.
10. Při odchodu zapomínám zhasnout, vypnout pračku, nebo televizi. Občas se kvůli tomu vracím.
11. Musím si zapisovat všechny schůzky, jinak na ně zapomenu.
12. Jsem jistější, když si zapíšu i všechny pracovní úkoly. Už se mi stalo, že jsem na některé zapomněl(-a).
13. Zapisuji si i plánované rodinné akce, návštěvy kina, oslavy a podobně.
14. Nepamatuji si vtipy.
15. Někdy si dvakrát osladím kávu nebo osolím jídlo dvakrát.
16. Často nevím, zda jsem osolil(a) jídlo nebo si osladil(-a) kávu.
17. Zapomínám názvy knížek, které jsem nedávno přečetl(-a), i názvy filmů.
18. Zapomínám jména lidí, o kterých bezpečně vím, že je znám.
19. Někdy zapomínám základní slova či názvy věcí a pomáhám si slovy jako
20. Zapomínám, co jsem slíbil(-a) přinést známým nebo přátelům.
21. Často dlouho hledám materiál, pracovní složku a podobně.
22. Ruší mne při soustředění světlo a hluk.
23. Návody na obsluhu nových přístrojů musím číst téměř pokaždé, když chci použít nový program.
24. Toulají se mi často myšlenky při čtení nebo učení.
25. Nedokážu si po hodině přesně vybavit obsah běžného rozhovoru.
